Chirurgia delle vie lacrimali

La patologia lacrimale può essere dovuta sia a un aumento di produzione lacrimale, sia a un deficit del deflusso delle lacrime all’interno del dotto nasale.

Le patologie infiammatorie (congiuntivite, cheratite, uveite, blefarite) o la presenza di un corpo estraneo nell’occhio provocano un aumento della produzione delle lacrime, e, quindi, una iperlacrimazione. Al contrario, le patologie che interessano i canalini lacrimali possono causare un deficit di secrezione delle lacrime che determina il fenomeno dell’occhio che lacrima. L’ostacolo di deflusso lacrimale può essere alto cioè dovuto a una patologia che riguarda i canalini lacrimali, quindi all’interno della porzione palpebrale del sistema lacrimale, oppure basso dovuto all’ostruzione del dotto naso-lacrimale ovvero quella porzione che è dall’interno dell’osso mascellare e che sbocca nel naso. È importante distinguere perché diversa sarà la terapia chirurgica utilizzata dallo specialista.

Le lacrime vengono drenate nel naso attraverso il sistema lacrimale. Quest’ultimo è composto dai puntini lacrimali, dai canalini lacrimali, da un sacco lacrimale e dal dotto nasolacrimale che termina nel naso. Una stenosi od occlusione a livello di qualsiasi di queste strutture è responsabile di lacrimazione continua. Nell’adulto la causa più comune di lacrimazione occhi (epifora o occhio che lacrima) è l’ostruzione del dotto nasolacrimale. La chirurgia per superare questa ostruzione si chiama Dacriocistorinostomia (DCR) con cui si crea una via accessoria per mettere in comunicazione il sacco lacrimale con il naso.

Esame del paziente

Il paziente che lacrima va esaminato con cura anche al microscopio per valutare una eventuale patologia oculare oppure una ostruzione dei puntini lacrimali. Per confermare il sito di ostruzione che causa la lacrimazione è necessario eseguire un lavaggio delle vie lacrimali e valutare cosa succede: è una tecnica senza utilità terapeutica, ma serve a diagnosticare e stabilire la corretta indicazione chirurgica.

L’obiettivo della dacriocistorinostomia è di ristabilire una comunicazione tra il sacco lacrimale e la cavità nasale. Per questo è necessario fare un buco a livello osseo, in anestesia totale, attraverso cui far passare dei tubicini in silicone, che vengono poi rimossi in ambulatorio in modo indolore e senza anestesia circa 4 mesi dopo l’intervento di DCR.  

 

Ci sono due tecniche con cui è possibile eseguire la DCR:

  1. Per via esterna (tramite una piccola incisione cutanea al lato del naso)
  2. Per via interna (dall’interno del naso: per via endoscopica endonasale)

Una piccola incisione viene eseguita sul lato del naso vicino all’occhio per raggiungere il sacco lacrimale. Qualche frammento di osso tra il sacco lacrimale e la cavità nasale viene asportato per creare un collegamento. Il sacco lacrimale viene aperto e le sue pareti vengono suturate alle pareti mucose del naso in modo da creare un passaggio diretto tra il sacco e il naso.

Di solito un tubicino di silicone viene posizionato temporaneamente nelle vie lacrimali, attraverso il passaggio creato, fino al naso. Questi tubicini di solito non danno fastidio nè dolore e vengono rimossi dopo 8-12 settimane. Mentre i tubicini sono in posizione si puo’ verificare un lieve eccesso di lacrimazione che migliora dopo l’asportazione.

I punti cutanei della DCR vengono rimossi a distanza di 1-2 settimane e la cicatrice di solito scompare nel giro di un paio di mesi. Questa operazione ha circa il 98% di successo e risulta particolarmente indicata in caso di dacriocistite con ascesso del sacco lacrimale.

In questa operazione anche definita DCR endoscopica, il sacco lacrimale  viene raggiunto dall’interno del naso grazie all’utilizzo di un endoscopio. L’endoscopio permette al chirurgo di visualizzare tutte le strutture importanti del naso e creare un’apertura nella parete nasale per raggiungere il sacco lacrimale. Anche in questa operazione si posizionano i tubicini di silicone per poi essere rimossi a distanza di 8-12 settimane.

Questa operazione ha circa il 90% di successo. Ha il vantaggio rispetto a quella esterna di non lasciare cicatrici ma consente un minor controllo del sacco lacrimale in particolare in caso di infezione manifesta.

Nei casi in cui l’occlusione lacrimale sia a livello dei canalini non è possibile effettuare una DCR, ma è necessario inserire i tubi di Jones.

Per tale intervento ritengo sia necessaria la collaborazione con un otorinolaringoiatra ed infatti presso il Centro Abax abbiamo istituito un ambulatorio congiunto di vie lacrimali in cui il paziente viene visitato contestualmente sia dall’otorino che dall’oculista. La lacrimazione è un sintomo invalidante e ritengo pertanto sia necessario poter proporre una soluzione al paziente. I tubi di Jones sono delle protesi in Pirex che vengono inserite a cavallo tra il lago congiuntivale ed il naso e che veicolano le lacrime direttamente nel naso.

Il paziente non li percepisce, non danno alcun tipo di fastidio e tutti i pazienti trattati riferiscono un netto beneficio dopo il loro posizionamento.