Terapia chirurgica dell’OSAS

Le procedure chirurgiche finalizzate al trattamento delle alterazioni che causano i disturbi respiratori del sonno – come l’OSAS – vengono comunemente raggruppate sotto la definizione di roncochirurgia. Scopo della terapia chirurgica dell’OSAS è quello di risolvere, o almeno di migliorare significativamente, il quadro clinico nei casi più severi.

La figura medica a cui afferiscono gli interventi di chirurgia dell’OSAS è quello dello specialista in Otorinolaringoiatria.

La chirurgia non rappresenta la soluzione primaria all’OSAS. Gli approcci terapeutici principali all’OSAS comprendono òe terapie:

• comportamentali;
• posizionali-posturali;
• protesiche-ortodontiche;
• protesiche-ventilatorie, tramite CPAP, che rappresenta il gold standard dei trattamenti conservativi dell’OSAS.

La chirurgia viene proposta al paziente solo qualora le terapie prima esposte non siano sufficienti a risolvere il problema, oppure nei casi in cui queste siano state precedentemente rifiutate dal paziente stesso.

La scelta della terapia chirurgica dell’OSAS più adatta al caso specifico può variare in base alla sede anatomica dell’ostruzione delle prime vie aeree. Di conseguenza, un corretto inquadramento diagnostico preliminare della problematica da risolvere è di fondamentale importanza, in quanto una serie di valutazioni diverse, selezionate e programmate in base alle caratteristiche del paziente, consente di stabilire sede e grado dell’ostruzione su cui intervenire.

La diagnosi preliminare prevede innanzitutto una fase di anamnesi, che indaghi su episodi di sonnolenza diurna avvertita dal paziente. Al fine di confermare il sospetto clinico di un disturbo delle vie respiratorie, l’anamnesi può essere associata a esami strumentali come endoscopia, resa possibile presso il Centro Abax dalla collaborazione con un esperto Gastroenterologo.

La fase diagnostica viene completata dal ricorso alla polisonnografia e al monitoraggio cardiorespiratorio notturno: questi due esami consentono di quantificare la gravità del disturbo, grazie all’ottenimento di parametri vitali che riguardano l’attività cardiaca e polmonare, il flusso d’aria che passa per le vie respiratorie, il rumore del respiro, e così via. La polisonnografia e il monitoraggio cardiorespiratorio notturno possono essere eseguiti sia in ambulatorio che presso il domicilio del paziente, con i vari parametri che vengono registrati mentre egli dorme.

Qualora venga ritenuto opportuno da parte del personale medico, possono essere eseguite ulteriori valutazioni, in base al quadro clinico:

• neurologica, finalizzata all’accertamento di disturbi del sonno associati all’OSAS – come quelli motori e comportamentali in sonno, ma anche insonnia e patologie neurologiche;
• pneumologica, comprensiva di prove di funzionalità respiratorie e emogasanalisi;
• otorinolaringoiatrica (con endoscopia) finalizzata alla documentazione di fattori anatomici facilitanti l’OSAS e del grado di collassabilità delle vie aeree;
• cardiologica per pazienti con preesistenti problemi di ipertensione e patologie cardiovascolari;
• chirurgica-plastica, utile ad orientare la scelta terapeutica nei pazienti con OSAS già accertata;
• odontostomatologica, il cui scopo è quello di valutare l’utilizzo da parte del paziente di apparecchi ortodontici per la risoluzione del problema;
• endocrinologica per pazienti a cui sono state diagnosticate patologie internistiche o del sistema endocrino, oppure obesità.

In tale preziosa fase, diverse figure del nostro team multispecialistico possono intervenire, aiutando l’Otorinolaringoiatra nella diagnosi.

Come già affermato in questa sede, le tecniche chirurgiche dell’OSAS variano a seconda della sede anatomica su cui si interviene. I più recenti sviluppi in campo medico e tecnologico hanno fatto sì che nuovi trattamenti abbiano preso recentemente il posto di metodiche utilizzate per anni, ma oramai cadute pressoché in disuso. Al giorno d’oggi gli approcci chirurgici tendenzialmente utilizzati sono:

• per la regione retropalatale la FEP – Functional expansion pharingoplasty – nota in Italia come Faringoplastica espansiva, e la roncochirurgia con fili autobloccanti, o BSS (Barbed Snore Surgery);
• per quella retrobasilinguale l’avanzamento maxillo-mandibolare, o AMM, e la TORS – Trans Oral Robotic Surgery;
• per la regione laringea si preferisce un approccio microlaringoscopico, tramite ricorso a Laser CO2.

La BSS – Barbed Snore Surgery è un innovativo approccio chirurgico che, come deducibile dal nome, si basa sul ricorso a speciali fili autobloccanti (in inglese barbed sutures) per la modifica dei tessuti della laringe, che avviene senza demolirne le componenti fibrose e muscolari. Fanno parte della famiglia della chirurgia BSS alcune tecniche di recente sviluppo: una delle più utilizzate è la BRBT – Barbed roman blinds technique, definita in Italia come “Tecnica delle tende a pacchetto con filo autobloccante”.

Il chirurgo crea, all’interno delle pareti faringee, un incremento della tensione strutturale: questo viene ottenuto tramite una trama di fili autobloccanti, connessi ad appigli solidi individuati nelle zone circostanti. Tali fili sono composti di materiale riassorbibile e scatenano delle reazioni fibrocicatriziali che permettono di consolidare nel tempo i risultati dell’operazione.

L’assorbimento dei fili autobloccanti da parte dell’organismo si completa a sei mesi dall’intervento.

La tecnica FEP è nata per l’esigenza di utilizzare una tecnica che non prevedesse l’asportazione dei tessuti faringei ridondanti, bensì la risoluzione del collasso delle pareti della faringe. In quanto tale, l’approccio FEP all’OSAS ha lo scopo di creare un ampliamento stabile del lume faringeo, stabilizzando la parete laterale della faringe: in altre parole, tramite questo tipologia moderna di faringoplastica laterale si cerca di risolvere il problema tramite lo spostamento delle formazioni muscolari della laringe. Questa innovativa tecnica made in italy permette una risoluzione dell’OSAS senza intaccare le funzioni fisiologiche delle prime vie respiratorie, ossia gusto, olfatto, deglutizione e linguaggio.

Prima dell’intervento vero e proprio è innanzitutto necessaria una tonsillectomia, che viene effettuata preservando la muscolatura e la mucosa del palato. Da qui in avanti, l’intervento di Faringoplastica espansiva prevede diverse fasi:

1. il chirurgo, utilizzando un’apposita pinza, crea uno spazio tra il polo superiore della loggia tonsillare (lo spazio circoscritto dai pilastri palatini, le pieghe che, per l’appunto, delimitano la tonsilla) e l’hamulus pterigoideo (l’estremità inferiore, dalla forma ricurva, delle ali mediali dello sfenoide, un osso alla base del cranio);
2. viene inserito un filo autobloccante dietro alla tuberosità della mascella;
3. un ago viene fatto passare ripetutamente in diversi punti: questo consente lo stiramento del muscolo palatofaringeo, e, di conseguenza, l’incremento della tensione del palato molle e del diametro laterale dell’orofaringe (l’area della faringe che corrisponde alla parte posteriore della gola<span) e anteroposteriore del lume faringeo;
4. dopo essere stato ancorato attorno all’hamulus pterigoideo, il filo viene stirato e tagliato a raso della mucosa;
5. infine, la loggia tonsillare viene sigillata tramite l’applicazione di un punto di sutura.

L’Avanzamento Maxillo-Mandibolare – detto anche avanzamento bimascellare – consiste nell’ampliamento dello spazio faringeo, finalizzato a diminuire o a impedire il collasso delle pareti. Per impedire il collasso delle vie aeree, l’AMM prevede il riposizionamento anteriore della lingua. L’AMM viene utilizzato preferibilmente in presenza di dismorfie craniofacciali, alterazioni strutturali congenite che riguardano la mandibola o il mascellare superiore.

Nel concreto, il chirurgo opera uno spostamento in avanti delle strutture ossee che compongono la parte superiore della mascella e la mandibola. Per spostare il mascellare superiore il chirurgo opera un’osteotomia tipo Le Fort I, tecnica chirurgica di facile e sicura esecuzione che trova ampi margini di utilizzo in vari campi della chirurgia; per la mandibola viene praticata un’osteotomia sagittale bilaterale secondo Obwegeser Dal Pont. Le strutture ossee, così spostate, vengono fissate tramite osteosintesi in una posizione più avanzata, superiore a 1 cm rispetto a quella originaria. Questa procedura, la cui durata complessiva è notevole, consente un aumento dello spazio respiratorio retropalatale e retrolinguale.

Il paziente che si sottopone a questo tipo di intervento può constatare fin da subito una drastica riduzione delle apnee, risultato che, peraltro, si rivela stabile nel tempo, e quindi apprezzabile anche nei successivi controlli post-operatori.

La metodica mininvasiva TORS prevede l’asportazione di una piccola porzione della base linguale, tramite il ricorso ad un’avanzata strumentazione robotica  che, controllata a distanza dall’operatore, utilizza i suoi due bracci snodati dal diametro di 5mm all’interno della gola e della bocca del paziente. Tale approccio è indicato in quei pazienti che presentano sintomi lievi o moderati di OSAS, ma anche ipertrofia delle tonsille linguali ed una base della lingua di notevoli dimensioni.

Il paziente viene fatto sdraiare in posizione supina, e gli viene comminata un’anestesia generale. Viene quindi montata sul robot la strumentazione necessaria per l’intervento, di dimensioni ridottissime (circa 5mm), insieme ad un piccolo microscopio. L’utilizzo del robot consente di effettuare una piccola incisione alla base della lingua, le cui dimensioni si aggirano intorno ai 7mm. L’intervento richiede spesso l’esecuzione di una tracheostomia temporanea, volta ad assicurare la pervietà delle vie aeree. Nel complesso, l’intervento di TORS dura come minimo un paio d’ore.

Si raccomanda, a partire già dal primo giorno dopo l’intervento, una dieta liquida. Il paziente deve inoltre sottoporsi a periodiche valutazioni e monitoraggi post-operatori. L’assunzione di analgesici e steroidi può aiutare a contrastare le eventuali sensazioni di nausea e dolore, così come la comparsa di edemi. La dieta viene normalizzata man mano che il processo di guarigione progredisce; processo che, di solito, si conclude dopo 6 mesi, e in seguito al quale il paziente si deve sottoporre a polisonnografia post-operatoria.

Per anni, le tecniche di roncochirurgia di riferimento sono state considerate la  LAUP – Laser Assisted Uvulo Plastica – e la UPPP – Uvulo Palato Pharyngo Plastica. Queste tecniche sono basate sull’oramai superata convinzione che il fenomeno del russamento sia dovuto esclusivamente ad un restringimento delle prime vie aeree, e che quindi per una risoluzione del problema sia necessario allargarle tramite tecniche “demolitive”: la LAUP, ad esempio, prevede l’asportazione di parte dell’ugola e la sezione del palato molle, mentre la UPPP consiste nella demolizione di ugola, pilastri tonsillari, palato molle e tonsille. Tali interventi, certamente molto invasivi, prestano il fianco a diverse complicanze e pongono anche un problema di efficacia, che nel loro caso si attesta su livelli tutt’altro che elevati – non oltre il 50%; peraltro, il ricorso alla UPPP è legato ad un’incertezza nell’ottenimento di risultati funzionali che siano in linea con quelli morfologici, rendendo così imprevedibili i risultati, mentre la LAUP si contraddistingue negativamente per le formazioni cicatriziali e il marcato dolore post-operatorio. Lo sviluppo nella ricerca medica ha portato alla luce, in tempi recenti, la rilevanza del collasso delle pareti faringee nella genesi dei disturbi respiratori notturni; di conseguenza, le nuove tecniche chirurgiche che si sono sviluppate a partire da questa consapevolezza sono finalizzate non più alla demolizione dei tessuti, ma allo spostamento delle formazioni muscolari contenute nelle pareti laterali della faringe, in modo da stabilizzarle. Ecco spiegata quindi la nascita di tecniche chirurgiche di faringoplastica laterale, che, negli anni, grazie al lavoro di molti specialisti medici (alcuni dei quali italiani), sono diventate sempre meno invasive per il paziente, vedendo al contempo un incremento della propria efficacia. Tale evoluzione non ha riguardato soltanto la chirurgia dell’area retropalatale, ma anche quella della regione retrobasilinguale.

La Tecnica delle tende a pacchetto con filo autobloccante si contraddistingue per l’assenza di complicanze invalidanti, conseguenza diretta del suo profilo non demolitivo, nonché per l’alto tasso di successo e di gradimento presso i pazienti che vi si sottopongono. La Tecnica delle tende a pacchetto con filo autobloccante rappresenta quindi un’evoluzione rispetto alle tradizionali tecniche di roncochirurgia, così come la Faringoplastica espansiva: quest’ultima, infatti, si caratterizza per l’alto tasso di successo – intorno all’80% – nella risoluzione delle OSAS medio-gravi, ottenuta preservando l’anatomia palatale. La Faringoplastica espansiva, peraltro, rende possibile l’utilizzo della terapia con CPAP in caso di eventuale fallimento della chirurgia. In sintesi, queste nuove tecniche chirurgiche della faringe si distanziano da quelle tradizionali per la loro mininvasività e per la loro capacità di ridurre o eliminare del tutto le apnee del sonno e il fenomeno del russamento.

Studi recenti dimostrano come l’efficacia dell’Avanzamento Maxillo-Mandibolare nella risoluzione dell’OSAS sia elevatissima, superiore financo rispetto alle altre tecniche chirurgiche per il trattamento del disturbo: essa si attesta tra il 75% e il 100%, a seconda che la tecnica venga utilizzata da sola o in associazione ad altra chirurgia. L’Avanzamento Maxillo-Mandibolare è considerabile, ad oggi, la prima scelta operativa anche per pazienti radiologicamente e morfologicamente normali.

L’esperienza accumulata nello studio e nel suo utilizzo dimostra i significativi vantaggi della tecnica TORS rispetto alle procedure che non prevedono assistenza robotica: essa infatti vede una riduzione del dolore e delle ferite, delle complicanze post-operatorie, dei rischi di infezione e dei tempi di degenza, ma anche delle cicatrici, per un esito positivo anche dal punto di vista estetico oltre che funzionale.