La malattia da reflusso gastroesofageo

Cos’è la malattia da reflusso?

La malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) è una delle patologie che si riscontrano più frequentemente nella pratica medica, e la sua incidenza appare in incremento anche per diffusione, nella popolazione, di stili di vita e abitudini alimentari che la favoriscono. Un elenco completo di questi fattori sarebbe troppo lungo, ma la sedentarietà e il sovrappeso, l’abitudine al consumo di pasti frettolosi, relativamente ricchi in grassi e la predilezione per il consumo di bevande gassate sono tra i fattori maggiormente implicati.

Il termine reflusso indica un flusso retrogrado in esofago di una parte del contenuto dello stomaco (secrezioni gastriche, bile a sua volta refluita dal duodeno, alimenti), e questo avviene per alterazione di uno o più componenti di un complesso di strutture anatomico-funzionali che in modo coordinato rendono possibile il passaggio di alimenti dall’esofago allo stomaco, garantendo nello stesso tempo una “barriera” efficace verso il flusso retrogrado da stomaco ad esofago.

Il materiale rifluito irrita la mucosa esofagea e può determinarne un danno con meccanismo erosivo, o causare sintomatologia senza che si rilevino – almeno all’osservazione endoscopica – alterazioni della superficie mucosa: nel primo caso si parla di malattia da reflusso gastroesofageo erosiva (ERD, Erosive reflux disease), nell’altro di malattia da reflusso gastroesofageo non erosiva (NERD, No Erosive Reflux Disease).

Le due forme della malattia da reflusso sono per lo più indistinguibili sul piano clinico, e la differenziazione è possibile solo con l’indagine endoscopica.

La malattia da reflusso erosiva

La malattia da reflusso erosiva presenta erosioni vicine al passaggio tra esofago e stomaco: a seconda della loro estensione, della tendenza a confluire tra loro e alla distribuzione a tutta circonferenza la esofagite viene classificata in 4 diversi stadi (classificazione di Los Angeles). 

Le forme erosive possono determinare ulcere che interessano gli strati più profondi. La loro cicatrizzazione può provocare un restringimento (stenosi) che ostacola il transito alimentare. In alcuni casi la mucosa esofagea viene nel tempo sostituita da una mucosa di tipo gastrico o intestinale (metaplasia): quest’ultima costituisce la lesione alla base dell’esofago di Barrett.

Questa condizione richiede talora una sorveglianza più attenta, con endoscopie programmate e biopsie, poiché c’è un rischio ridotto, ma non trascurabile, che si sviluppi in carcinoma.

La malattia da reflusso non erosiva

La NERD, invece, è caratterizzata dalla presenza dei sintomi tipici del reflusso (pirosi retro-sternale, rigurgito) ma non dai segni endoscopici di danno della mucosa ed è la forma presente nel 60-70% dei casi.

La presentazione clinica della NERD può talora essere severa come quella dell’esofagite erosiva, mentre la risposta alla terapia con farmaci inibitori di pompa protonica (IPP) può essere inferiore rispetto ai pazienti affetti dalla esofagite erosiva.

Il percorso diagnostico

Fondamentale è la raccolta della storia clinica, con valutazione dei sintomi digestivi correlabili a reflusso:

• pirosi: bruciore nella parte mediana/alta dell’addome e in sede retro sternale
• rigurgito: ritorno in bocca di alimenti o secrezioni
• dolore in sede retro-sternale
• disfagia: difficoltà al passaggio del cibo eventualmente con dolore

A questi possono accompagnarsi sintomi extra-digestivi, specie respiratori, come raucedine persistente, tosse stizzosa senza evidenza di altre cause, crisi di asma.

Un primo approccio terapeutico, e al tempo stesso diagnostico, è ottenibile con un ciclo breve di terapia con IPP: se il paziente riferisce una netta riduzione della sintomatologia è probabile l’origine da reflusso dei disturbi.

Quando la risposta terapeutica appare non soddisfacente, o i sintomi si ripresentano, è indicato il ricorso ad esami più approfonditi. Oltre all’endoscopia è utile la pH-impedenziometria esofagea su 24 ore con la quale è possibile registrare le variazioni di acidità e alcalinità all’interno dell’esofago per un tempo protratto.

L’indagine permette di classificare i pazienti con sospetto NERD in tre categorie:

1. Pazienti con pHmetria/impedenzometria patologica, cioè con un reflusso patologico (per numero di episodi e/o loro durata) in assenza di lesioni visibili endoscopicamente. Questa forma interessa più frequentemente il sesso maschile, i soggetti in sovrappeso e l’associazione con un’ernia jatale.
2. Pazienti con esofago ipersensibile, cioè senza un reflusso patologico ma con un’associazione positiva tra sintomi e reflusso (acido, non acido o misto).
3. Pazienti affetti da pirosi funzionale, quando il paziente dichiara sintomi compatibili con reflusso, ma la pH/impedenzometria non è patologica e non è evidenziabile un’associazione tra sintomi ed episodi di reflusso. Come nelle altre categorie si osserva assenza di lesioni all’endoscopia e scarsa risposta agli antisecretivi. In associazione sono presenti sintomi dispeptici e disturbi riferibili a colon irritabile, oltre a frequente alterazione dello stato dell’umore con presenza di ansia e/o depressione. Questa forma interessa, come altre a origine funzionale, più frequentemente il sesso femminile.

La distinzione tra le tre forme di NERD ha importanza sulle scelte di terapia, specie in caso di presenza di pirosi funzionale, per il quale trattamenti protratti o invasivi (chirurgia) non appaiono appropriati.